|
El sudor es, por supuesto, mayormente
agua, pero también contiene un número de minerales
en diferentes concentraciones (Costill, 1977). Al igual que con
la pérdida de líquidos, varios factores dictan las
diferentes concentraciones de los minerales en el sudor, pero la
mayoría de la gente pierde mucho más Sodio y Cloruro
que cualquier otro electrolito. Los atletas bien condicionados que
están totalmente aclimatizados al calor frecuentemente tienen
concentraciones de Sodio en el sudor de un promedio de 5 a 30 milimoles
por litro (por ejemplo: 115-690 miligramos de Sodio por litro de
sudor) (Wenger, 1988). Por otro lado, los atletas que no están
aclimatados al calor típicamente pierden mucho más
Sodio de un determinado volumen de sudor (por ejemplo: 40-100 milimoles
0 920-2300 miligramos por litro). Sin embargo, algunos atletas algunos
atletas pueden tener concentraciones relativamente altas de Sodio
en su sudor, no importa que tan buen acondicionamiento tengan o
que tan bien estén aclimatadas al calor, lo cual sugiere
una fuerte tendencia genética. Las concentraciones de Sodio
y Cloruro en el sudor también varían con el promedio
de sudoración (Wenger, 1988). Conforme aumenta el promedio
de sudoración, las concentraciones de estos minerales en
el sudor también aumenta. Nuevamente, dadas las impresionantes
pérdidas de sudor que frecuentemente tienen los atletas,
no es difícil imaginar que un razonable déficit de
Sodio pudiera desarrollarse rápidamente, especialmente si
el atleta sigue a una dieta baja en Sodio (por ejemplo menor de
2,500 mg de Sodio en la ingesta por día). Por ejemplo, una
pérdida de Sodio en el sudor de 2,500 a 5,000 miligramos
por hora es común entre muchos atletas con promedios altos
de sudoración (por ejemplo 2,5 litros por hora). En un partido
largo, carrera, o sesión de entrenamiento, esto pudiera fácilmente
convertirse en un déficit de 15 a 30% en el total de Sodio
corporal intercambiable, por ejemplo: el Sodio que está disponible
para el metabolismo y balance de líquidos.
Desafortunadamente, puede ser difícil (y frecuentemente imposible)
estar nivelado con las grandes pérdidas de sudor al beber
líquidos durante el entrenamiento o competencia. Consecuentemente,
la rehidratación después del ejercicio frecuentemente
representa un reto también para el atleta –particularmente
si debe de volver a competir dentro de poco, como sucede durante
un torneo de tenis. De gran importancia, para volverse a rehidratar
completamente después del ejercicio, uno debe de ingerir
más líquidos (por ejemplo: aprox. El 150%) de lo que
se perdió por el sudor (en base a la pérdida del peso
corporal durante el ejercicio) porque algunos líquidos continúan
perdiéndose a través de la formación de orina
durante el período de rehidratación (Shirrefs y Maughan,
2000). Sin embargo, como se enfatiza más adelante, la efectiva
y segura rehidratación no es siempre manejada simplemente
por beber gran cantidad de agua. También se debe de reponer
el Sodio.
b) Calambres por Calor:
Suceden frecuentemente durante el ejercicio prolongado cuando ha
habido una sudoración profusa y repetida. Tal es frecuentemente
el caso de un partido de football, un triatlón, carrera de
ciclismo, o torneo de tenis, especialmente en las últimas
etapas del evento (Bergeron, 1996). Para restablecer totalmente
los líquidos corporales, la pérdida de sal a través
de la sudoración debe de ser restablecida lo mismo que la
de agua (Maughan et al, 1997; Nose et al, 1988). De otra forma,
puede desarrollarse un déficit progresivo y significativo
de agua y Sodio. Si esto llegara a suceder, las selectas terminaciones
nerviosas motoras pudieran volverse hiperexcitables debido a tensiones
mecánicas en las terminaciones nerviosas así como
cambios en las concentraciones de electrolitos que las rodean (Cansen
et al, 1990-Layser, 1994), resultado en contracciones musculares
aparentemente espontáneas (por ejemplo: calambres). Importantemente,
un déficit en el sodio corporal total frecuentemente no se
refleja en las mediciones de su concentración sanguínea
o plasmática (Vaarmonde, 1982). Durante e inmediatamente
después del ejercicio, la concentración de Sodio en
el plasma pudiera ser normal o ligeramente elevada, debido a la
secreción de sudor que tiene una concentración relativamente
baja de Sodio, excreción renal reducida en los riñones,
y solo pequeñas reducciones en el volumen plasmático.
De otra forma, incluso si el Sodio del plasma disminuye de alguna
forma, tan pronto como un atleta tiene una oportunidad de rehidratarse
y reponer los electrolitos, la concentración de Socio en
la sangre típicamente es normalizada bastante rápido.
Esto explica porque los jugadores que sufren calambres en la cancha
de tenis o en el campo de juego frecuentemente no presentan concentraciones
anormales de electrolitos en las evaluaciones médicas posteriores.
¿Y entonces porqué no se acalambran la mayoría
de los atletas cuando se ejercitan durante un tiempo prolongado
o compiten en varios eventos durante el mismo día? La clave
parece estar relacionada con las diferencias individuales en el
balance de Sodio. Aquellos que son susceptibles a (y frecuentemente
los presentan) los calambres por calor considerablemente, pierden
una cantidad extensa de Sodio y Cloruro a través del sudor
y típicamente tienen una ingesta dietética diaria
relativamente baja (o por lo menos inadecuada) (Bergeron, 1996:
Kleiner, 1993). Las deficiencias en otros minerales, por ejemplo:
Calcio, Magnesio y Potasio, también pueden causar calambres
musculares y varios problemas neuromotores (Benda 1989, Eaton, 1989,
Levin 1993; Li et al, 1983; Miles y Clakson, 1994; O Toole et al;
1993-95; Stanford, 1993). Pero una falta de 1 o más de estos
minerales típicamente no es la culpable cuando un atleta
tiene calambres por calor. El acondicionamiento insuficiente y la
fatiga pueden causar un calambre muscular (Bentley, 1996; Schwellnus
et al, 1997; Williamson et al; 1993), pero ese tipo de calambre
generalmente es localizado y el estiramento pasivo, masaje, o la
aplicación de hielo pueden resolverlo. No sucede así
con los calambres por calor. Es necesaria la administración
de agua y sal inmediatamente (ya sea por vía oral o intravenosamente)
¿Acaso significa que todos los atletas tienen que llenarse
con sal? Para muchos, la ingesta adicional de sal es apropiada cuando
se compite o entrena en condiciones calurosas o en cualquier momento
en que se piense que la sudoración vaya a ser extensa (véanse
más adelante Aplicaciones Prácticas y Lineamientos).
Para los atletas propensos a los calambres, la ingesta adicional
de sal bien pudiera ser una necesidad.
c) Hiponatremia:
Dado el gran énfasis en estos días en la ingesta de
líquidos y en la importancia de la adecuada hidratación,
el concepto de “intoxicación por agua” o “sobrehidratación”
pudiera parecer de alguna forma inconcebible para la mayoría
de los atletas. Sin embargo, es posible beber agua a una velocidad
mayor de la que el riñón pudiera excretarla. Como
ejemplo, un jugador de tenis de 17 años, rankeando a nivel
nacional, que tenía calambres por calor, náusea y
debilidad después de haber jugado un partido de 4 horas en
el calor extremo (cerca de los 38 grados C) siguió el consejo
del personal médico del torneo y bebió rápidamente
una cantidad considerable de agua. De regreso en la habitaciónsde
su hotel, tuvo una convulsión y cayó en coma. Estuvo
más de 2 días en el hospital antes de que se recuperara
y se estabilizaran los electrolitos de su suero. El perfil inicial
de la química sanguínea reveló un nivel de
sodio en el suero de 118 milimoles por litro (promedio normal en
descanso: 136-145). Por lo tanto, fue clasificado como con hiponatremia
severa. Aunque esta última, por si mismoa, implica solo que
hay un exceso relativo de agua comparada con el Sodio, este atleta
adolescente en particular también tenía un déficit
de Socio provocado por el calor por haber jugado un partido anterior.
Exámenes subsecuentes en condiciones ambientales semejantes
mostraron que tenía un alto promedio de sudoración
(aprox.. 2.5 litros por hora) y uan pérdida de Sodio por
encima de los 20,000 miligramos (50 gramos de Cloruro de Sodio)
durante 4 horas de tenis competitivo (Bergeron, observaciones no
publicadas). El mecanismo preciso que subyace la hiponatremia es
de alguna forma no claro, pero en los deportes parece ser provocado
por una sudoración profusa que coincide con y/o seguida por
una repetida ingesta baja en Sodio o por líquidos sin Sodio
(por ejemplo: agua) durante varias horas o más (Armstrong
et al, 1993; Barr et al, 1991; Hiller, 1989; Speedy et al, 1999),
y los individuos ingirieron líquidos solo para emparejar
sus promedios de sudoración, de tal menta que los atletas
no necesitan beber grandes cantidades de bebidas libres de Sodio
para caer en la hiponatremia. Por lo tanto, ésta última
puede fácilmente suceder en un número de deportes
o actividades que implican ejercicio. ¿Y entonces como es
que un atleta evita el desarrollar la hiponatremia? Es importante
reconocer varios factores potencialmente predisponentes. Aquellos
con niveles de sudoración mayores que el promedio y extensas
pérdidas de Sodio pudieran estar en alto riesgo. Tales atletas
son los más propensos a desarrollar un déficit de
Sodio que es fomentado por esas características en combinación
con una inadecuada baja ingesta de sal. Sin embargo, el beber excesivamente
agua sola (o alguna otra bebida que no contenga Sodio-como por ejemplo
los refrescos) antes, durante y después del ejercicio pudiera
ser la causa más importante de hiponatremia. Además,
algunos han sugerido que las mujeres pudieran estar más propensas
a desarrollar la hiponatremia sintomática porque son más
pequeñas y tienen una mayor potencia para la retención
de líquidos y el mantenimiento del peso corporal durante
el ejercicio prolongado (Noakes, 1992; Speedy et al, 1999). Por
lo tanto, para prevenir la hiponatremia, uno debe de consumir una
cantidad adecuada de líquidos (por ejemplo solo la suficiente
para mantener o restablecer el nivel normal de hidratación
del cuerpo o para minimizar un déficit de líquidos
provocado por el ejercicio) y una cantidad inadecuada de sal antes,
durante y después de una competencia o entrenamiento (Véase
Aplicaciones y Lineamientos enseguida), particularmente cuando se
compite o entrena por largo tiempo o varias veces en días
sucesivos bajo el calor.
En comparación con los maratones, triatlones y otros eventos
de ultra-resistencia (Speedy at al, 1999), la incidencia reportada
de hiponatremia en el tenis, soccer, football o algún otro
deporte y actividad de duración similar es muy baja. Sin
embargo, eso no excluye su existencia, y el caso descrito anteriormente
no debe de ser considerado único. Además, la severidad
de la hiponatremia sube un amplio espectro (Mulloy y Caruana, 1995;
Vinamonde, 1982). Con algunos ligeros casos de hiponatremia, un
atleta puede sentir únicamente fatiga, apatía, náusea
ligera, y cefalea. Estos síntomas no son raros durante eventos
en clima caluroso. La hiponatremia severa; que lleva a incoordinación,
confusión y convulsión, es una amenaza severa para
cualquier atleta-no debiendo subestimarse su seriedad.
-APLICACIONES
PRÁCTICAS Y LINEAMIENTOS:
Cuando un atleta compite o entrena
en ambiente caluroso, mantener su balance de líquidos y Sodio
es un reto. Esto también es verdadero para trabajadores o
militares y personal de servicio (por ejemplo: bomberos) que sudan
considerablemente al trabajar. Simplemente agregando sal a su dieta
(o comiendo alimentos salados) puede ayudar a prevenir un déficit
de Sodio y a mantener o restablecer la hidratación. Incluso
las bebidas deportivas y otras parecidas con una baja concentración
de Sodio pueden ayudar a mantener un alto nivel plasmático
de Sodio (Vrijens y Rehrer, 1999).
Ejemplos de alimetnos que son buena fuente:
-Sal: ¼ de cucharada (o 1.5 grs) contiene 590 mg de Sodio,
-Biscocho salado (483 mg de Sodio/incluidos),
-Jugo de tomate (882 mg de Sodio/ tasa)
-Bebidas deportivas que contienen Sodio (por ejemplo: Gatorade contiene
110 mg de Sodio/8 onzas),
-Sopa de fideo de pollo (1107 mg Sodio/tasa de 8 onzas),
-Salsa de tomate (1481 mg de Sodio/tasa),
-Queso cheddar/desmenuzado (701 mg de Sodio/tasa)
-Pizza de peperoni (817 mg de Sodio/por rebanada).
Sin embargo, más que solo confiar en alimentos salados o
escoger aquellos que contengan sal (que puede llevar a considerable
duda respecto a cuanta sal está siendo ingerida), es frecuentemente
más efectivo seguir un plan más específico.
Para muchos atletas serios, esto podría incluir consumir
un volumen selecto de bebidas que contengan sal tales como una bebida
deportiva a intervalos regulares (por ejemplo: 2 o 3 veces al día),
junto con otros líquidos y alimentos a lo largo de un período
de entrenamiento o competencia. En comparación con el hecho
de beber agua sola, esto garantiza una ingesta adicional de líquidos
y mejor retención de líquidos debido al contenido
de sal en la bebida. Cuando un atleta tiene que competir varias
veces durante el día y las pérdidas de sudor son grandes,
una bebida deportiva debe de ser consumida entre los eventos o partidos
además de una cantidad adecuada de otro líquido y
comida que pueda ser tolerado o digerido rápidamente. Para
aquellos atleta s que están especialmente propensos a los
calambres por calor, pudiera ser útil agregar sal adicional,
por ejemplo: media cucharadita /32 onzas, en su bebida deportiva;
esto es una forma conveniente y apetitosa de obtener al menos 1180
miligramos de Sodio adicionales. Para aquellas personas, las tabletas
e sal también funcionan, pero es importante tener una adecuada
ingesta de líquidos al miso tiempo. Específicamente,
las tabletas de sal es probable que sean más efectivas y
mejor toleradas si son molidas y mezcladas con una cantidad adecuada
de líquidos previo a su consumo (por ejemplo: 2 a 3 tabletas
por litro de líquido). Alternativamente, utilizando GatorLYTES,
una nueva mezclada de electrolitos pre-empaquetada, pudiera ser
una forma más conveniente y precisa de obtener una solución
de electrolitos adecuadamente balanceada y efectiva para ayudar
a prevenir el desarrollo de los calambres por calor. Aquellos que
sudan profusamente, especialmente aquellos propensos a los calambres
por calor, también deben de hacer un esfuerzo especial para
beber líquidos que contengan Sodio durante el ejercicio y
las actividades deportivas. Por ejemplo: utilizando GatorLYTES durante
el juego o agregando un poco de sal a una bebida deportiva estando
en la cancha (por ejemplo:1 o ½ de cucharadita en 32 onzas)
puede incluso ser más efectivo para prevenir los calambres
por calor y mantener el balance de Sodio en esos atletas en particular.
De importancia, cualquier plan para aumentar la ingesta de sal en
la dieta debe de incluir la ingesta apropiada y adecuada de líquidos.
Este punto no debe de ser subestimado. Durante años (y nuevamente
recientemente por algunos entrenadores y programas de football)
el consumo de jugo de pepinillo ha sido recomendado y promovido
como efectivo en la prevención y tratamiento de los calambres
musculares. El jugo de pepinillo tiene casi el mismo contenido de
Sodio que el agua de mar (aprox. 500 mmol/litro). Y mientras que
el beber una gran cantidad de este jugo pudiera ciertamente proporcionar
el Sodio considerable para la dieta de uno, el sabor desagradable
asociado y la intelorencia a las grandes cantidades (por ejemplo;
más de varias onzas) limita la cantidad de Sodio que uno
puede actualmente consumir en esta forma. Más importante,
el beber pequeñas cantidades de jugo de pepinillo no proporciona
la cantidad necesaria de líquido acompañante que se
necesita para restablecer adecuadamente los líquidos y el
balance de electrolitos. Sin una adecuada ingesta de líquidos,
el atleta sigue estando en riesgo de sobrecalentamiento y un desempeño
más pobre. Los métodos dietéticos para alterar
la ingesta de sal deben de ser probados antes de un período
de competencia de tal manera que el atleta se acostumbre a las selecciones
de comida y líquidos y a los patrones de ingesta y sepa lo
que se espera. También, tal programa dietético debe
de ser diseñado individualmente. En otras palabras, es mejor
determinar los promedios específicos de sudoración
y pérdidas de electrolitos de cada atleta bajo condiciones
selectas de tal manera que una estrategia adecuada y suficiente
pueda implementarse para garantizar la rehidratación y el
balance de electrolitos adecuados. Después de todo, un plan
dietético para reponer 2000 miligramos de Sodio, por ejemplo,
será muy diferente de aquel diseñado para compensar
un déficit diario de Sodio de 15,000 miligramos. Para la
mayoría de la gente con presión arterial normal, incluso
una ingesta excesiva de sal no representará una amenaza para
su salud (Taubes, 1998) fuera de la cancha o pista. Por lo tanto,
para la mayoría de los atletas sanos, el consumir líquidos
y comidas que contengan más sal durante períodos de
entrenamiento o competencia en el calor a lo peor no será
dañino e incluso puede aumentar su bienestar y desempeño.
-RESUMEN:
Grandes pérdidas de sudor
frecuentemente significan pérdidas extensas de Sodio, las
cuales pueden resultar en una rehidratación incompleta y
pudiera predisponer al atleta a los calambres por calor durante
el ejercicio subsecuente. Aún más, la rehidratación
con líquidos-libres de Sodio-tales como el agua puede llevar
a la hiponatremia en ciertos individuos. Por lo tanto, el hecho
de anticipar una sudoración considerable, la adecuada ingesta
de líquidos con un aumento acompañante en la sal de
la dieta puede ayudar a prevenir los problemas relacionados con
el déficit de Sodio provocado por el calor y la rehidratación
incompleta o inadecuada.
-REFERENCIAS:
1.- American Academy of PEdiatrics (2000)-Climatic
heat stress and the exercising child and adolescent. Pediatrics
106: 158-159.
2.- American College of Sports Medicine (1996). Position stand on
exercise and fluis replacement. Med Sci Soorts Exerc. 28: i-vii..
3.- Armstrong, L.E.,R. W. Hubbard, B. H. Jones and J.T. Daniels
(1986): Preparing Albert Salazar for the heat of the 1984 Olympic
Marathon, Physician Sportsmed, 14; 73-81.
4.- Armstrong, L. E.W. C; Curtis, R. W. Hubbard; R.P. Francesconi,
R. Moore, and E. W. Askew (1993). Symptomatic hyponatremia during
prolonged exercise in heat. Med Sci Sports Exerc. 25: 543-549.
5.-Barr, S.I., D. L., Costill, and W.J. Flik (1991). Fluid replacement
during prolonged exercise; effects of water, saline, or no fluid.
Med. Sci. Sports Exerc. 23; 811-817.
6.- Benda, C (1989). Outwitting muscle cramps-is it possible?. Physician
Sportsmed. 17:173-178.
7.- Bentley, S (1996), Exercise-induced muscle cramp: proposed mechanisms
and management. Sports. Med. 21: 409-420.
8.- Bergeron, M. F. (1996). Heat cramps during tennis: a case report.
Int. J. Sports Nutr. 6:62-68.
9.-Costill, D.L., (1977).Sweating; its composition and effects on
body fluids. Ann N, Y. Acad Sci. 301: 160-174.
10.- Eaton, J. M. (1989)- Is this really a muscle cramp?, Postgrad
Med. 86:227-232.
11.- Gonzalez-Alonso, J., R.Mora-Rodríguez, P.R. Below, and
E. F. Coyle (1997), Dehydration markedly impairs cardiovascular
function in hyperthermic endurance athletes during exercise. J.
Appl. Physiol. 82:1229-1236.
12.-Hargreaves, M., and M. Febbraio (1998). Limits to exercise performance
in the heat. Int. J. Sports Med. 19: S115-S116.
13.- Hiller, W.D.B. (1989), Dehydration and hyponatremia during
triathlons. Med Sci Sports Exerc, 21: S219-S221.
14.- Jansen, P.H. P., E.M.G., Joosten, and H. M. Vigerhoets (1990),
Muscle cramp; main theories as to actiology, Eur Arch Psychiatr
Neurol. Sci. 239: 337-342.
15.-Kleiner, S. M. (1993). Workouts worth their salts; replacing
what you sweat away, Physician Sportsmed, 21: 25-26.
16.- Layzer, R. B. (1994). The origin of muscle fasciculations and
cramps. Muscle Nerve 17:1243-1249.
17.- Levin, S (1993). Investigating the cause of muscle cramps.
Physician Sportsmed, 21: 111-113.
18.- Liu, L, Borowski, G, and L. I. Rose (1983). Hypomagnesemia
in a tennis player. Physician Sportsmed. 11: 79-80.
19. Maghan, R. J., R.B. Leiper, and S. M. Shirreffs (1997): Factors
influencing the restoration of fluid and electrolyte balance after
exercise in the heat. Br. J. Sports Med. 31:175-182.
20.- Miles, M.P., and P.M. Clarkson (1994), Exercise-induced muscle
pain., soreness, and cramps. J. Sports Med., Phys. Fit. 34: 203-216.
21.- Mulloy, A. I., and R. J. Caruana (1995), Hyponatremic emergencies.
Med. Clin. N. Amer. 79: 155-168.
22.- National Athletic Trainers Association (2000), Position statement:
fluid replacement for athletes, J. Athl. Train. 35: 212-224.
23.-Nose, H. G.W. Mack, X. Shi and E. R. Nadel (1988), Role of osmolality
and plasma volume during rehydration in humans. J. Appl. Physiol.
65: 325-331.
24.- Noakes, T. D. (1992). The hyponatremia of exercise, Int. J.
Sport Nutr. 2: 205-228.
25.- OTocole, M. I., P. S. Douglas, R. H. Laird, and W. D. B. Hiller
(1995). Fluid and electrolyte status in athletes receiving medical
care at an ultradistance triathlon. Clin. J. Sport Med. 5: 116-122.
26.- O “Toole, M. I., P.S. Douglas, C.M. Lebrun, R. H. Laird,
T. K. Millar and W. D. B. Hiller (1993). Magnesium in the treatment
of exertional muscle cramps (abstract).Med. Sci. Sports Exerc. 25:S19.
27..- O “Toole, M. L., C, Mm Lebrun, R. H. laird, J. James,
H. N. Campaigne, P. S. Douglas, and W. D. B, Hiller (1994), Magnesium
for athletes resistant to usual IV treatment (abstract), Med. Sci.
Sports Exerc. 26: S205,
28.- Sawka, M. N. (1992). Physiological consequences of hypohydration:exercise
performance and thermoregulation. Med. Sci. Sports Exerc. 24: 657-670.
29.- Sawka, M.N., W.A. Latzka, R.P. Matott, and S. J. Montain (1998).
Hydration effects on temperature regulation. Int. J. Sports Med.
19: S108-S110.
30.- Schwellnus, M. P., E. W. Derman, and T. D. Nonkes (1997). Aetiology
of akeletal muscle cramps during exercise: a novel hypothesis. J.
Sports Sci. 15:277-285.
31.-Shirreffs, S. M., and R.J. Maughan (2000). Rehydration and recovery
of fluid balance after exercise. Exerc Sport Sci Rev., 28: 27-32.
32.- Speedy, D.B., T. D. Noakes, I. R. Rogers, J. M. Thompson, R.
G. Campbell, J. A. Kuttner, D. R. Boswell, S. Writht, and M. Hamlin
(1999), Hyponatremia in ultradistance athletes. Med. Sci. Sports
Exerc. 31: 809-815.
33.- Stamford, B (1993). Muscle cramps: untying the knots. Physician
Sportsmed. 21: 115-116.
34.- Taubes, G (1998). The political science of salt. Science 281:
898-907.
35.- Vaamonde, C. A. (1982). Sodium depletion. In; S. Papper (ed.),
Sodium; its biological significance. Boca Raton, Fl. CRC Press,
pp. 207-234.
36.- Wrijens, D. M., and N. J. Rehrer (1999), Sodium- free fluid
ingestion decreases plasma sodium during exercise in the heat. J.
Appl. Physiol. 86: 1847-1851.
37.- Wenger, C. B. (1988). Human beat acclimatization. In: K. B.
Pandolf, M. N. medicine at terrestrial extremes. Indianapolis, IN,
Beckman Press, pp. 153-197.
38.- Williamson, S. L., R.W. Johnson, P. G. Hudkins, and S. M. Strate
(1993). Exertion cramps; a prospective study of biochemical and
anthropometric variables in bicycle riders. Cycling Sci. 5: 15-20.
|
